Historia Clinica

Es un documento medico legal que contiene todos los datos psicobiopatologicos del paciente de una manera ordenada, en donde se le dará a conocer el plan de tratamiento, otorgando así, su consentimiento informado. Dicho documento dará protección tanto al paciente como al Odontologo.

Soporte físico de la historia clínica.

• Papel escrito.
• Fotografías.
• Videos. 
• Soporte informático. (opcional)

Funciones de la historia clínica.

• Asistencial: puedes apoyarte de tu historia clínica para poder saber que tipo de tratamiento usar en el Px.
• Docencia: muchos doctores se apoyan en la historia clínica para enseñar a los alumnos de la profesión. (con el respectivo permiso de los Px)
• Investigación: (clínica, epidemiologica)
•   Utilización en casos legales: es muy importante tener el consentimiento informado del paciente, ya que proporcionara una protección bilateral. (paciente-dentista)

Partes de la historia clínica.

• Anamnesis: sera la ficha de identificación del Paciente, nombre, género, edad, lugar de origen, fecha de nacimiento, estado civil, ocupación actual, religión, escolaridad, domicilio actual completo, familiar responsable. Tipo de interrogatorio que puede ser directo o indirecto, Fecha de elaboración de la historia clínica.

• Antecedentes Hereditarios y familiares En este apartado puede describirse cualquier padecimiento de los familiares de línea directa del paciente (abuelos, padres, hermanos, tíos y primos sanguíneos no políticos. Neoplasia, enfermedades endocrino metabólicas, enfermedades crónico degenerativas.

• Exploración física o clínica: es la exploración que practica personalmente el médico a todo individuo, a fin de reconocer la existencia o no de alteraciones físicas o signos producidos por enfermedad, valiéndose solo de los sentidos y de pequeños aparatos llevados consigo mismo. 

Se basa en la estructura de la cabeza, cara, cuello y cavidad bucal. se emplean métodos, técnicas y pruebas especificas. Esta inspección proporcionara elementos de juicio importantes para clasificar o calificar el grado de complejidad del procedimiento y con el resultado obtenido, realizarlo o remitirlo. 

-Toma de signos vitales.

• Diagnostico: el diagnostico medico establece mediante el análisis y la síntesis, a partir de unos síntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, que enfermedad padece una persona.

• Pronostico: es un conjunto de datos sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural de la enfermedad.

-Cualitativa:

1. Favorable.
2. Reservado.
3. No favorable.

-Cuantitativas: 

1. Se utilizan porcentajes y tazas de supervivencia o mortalidad.

Examen extraoral

1. Cabeza, cráneo.
2. Cara.
3. Ganglios.
4. ATM.
5. Orejas.

Examen intraoral.

1. Labios, comisura labial.
2. Carrillos; derecho e izquierdo.
3. Paladar duro, blando.
4. Orofaringue.
5. Lengua; vientre, dorso, bordes laterales.
6. Piso de boca.
7.  Encía.
8. Rebordes alveolares.
9. Maxilares.
10. Dientes.
11. Oclusión.

Exámenes complementarios.

• Biometria hematica.
• Análisis de orina.
• Examen histopatologico.
• Examen microbiologico.

Plan de tratamiento.

• Manejo previo del paciente.
• 
  
• Son el conjunto de acciones a realizar por el profesional organizadas y sistematizadas.
• El paciente también forma parte del plan.

Información del paciente. 

• Tratamiento realizados en todas las citas.
• Quejas del paciente.
• Interconsultas medicas o estomatologicas.
• Derivación del paciente a especialistas.

Consentimiento informado.

Es la conformidad o acepta miento del paciente (padre, tutor o encargado) a recibir un procedimiento estomatologico o intervención quirúrgica, luego de haber recibido y entendido toda la información necesaria para tomar una decisión libre e inteligente.

Es de suma importancia hacer una historia clínica antes de atender a un paciente.

 

Uso de ayudas complementarias.

• Rayos X
• Modelos de estudio.
• Estudios de gabinete.
• Cuadro hematico.
• TP Y TPT.
• INR.
• Glicemia prepondrial.

Radiografías.

1. Determinar el diente a intervenir: en cuanto a tamaño, forma condiciones de normalidad o anormalidad.
2. Relaciones con tejidos y estructuras adyacentes.
3. Establecer el tipo de hueso en cuanto a cantidad y calidad.
4. Evaluar el compromiso con estructuras anatómicas vecinas 
5. Determinar la presencia de lesiones; tumorales o quisticas.}

Selección de la técnica de anestesia.

• El tipo de técnica depende de la ubicación a intervenir.
• Selección del tipo de anestesia y cantidad a utilizar depende del juicio del profesional y del paciente a intervenir.
• Local y regional.

Exodoncia de dientes permanentes.

-Descripción clínica:

• Procedimiento que incorpora la aplicación correcta de principios quirúrgicos, físicos y mecánicos para lograr la remoción de un diente.
• Es la terapéutica destinada a extraer un órgano dentario, actuando sobre la articulación alvéolo-dentinaria.

-Factores de riesgo:

• Dientes en los cuales no sea posible la odontología conservadora.
• Restos radiculares
• Dientes con fractura coronarias, fisuras verticales.
• Dientes con fracturas coronarias subgingivales.
• Dientes supernumerarios.
• Dientes incluidos o en posición ectopica.

-Indicaciones de la exodoncia.

• Caries no restaurable.
• Perdida de soporte oseo.
• Fracaso repetitivo de la endodoncia convencional.
• Trauma dentó-alveolar.
• Infecciones apicales crónicas.
• Reabsorción radicular interna y externa.
• Indicación prostodontica.
• Indicación ortodontica.

-Contra indicaciones locales.

• Infección aguda en la zona a operar.
• Gingivitis, periodontitis, gingiviaestomatitis, estomatitis herpetica.
• Pericoronitis (ardor, color, perdida de fusión).
• Irradiación.(Tercera molar)

-Plan de tratamiento propiamente dicho:

• Anestesia: describir la técnica de anestesia.
• Sindesmostomia.
• Luxación.
• Aprehensión.
• Exodoncia propiamente dicha.
• Revisión del alvéolo.
• Verificacion del proceso de hemostasia.

Bibliografia.

Raimundo Llaino Navarro,Gabriel Perdomo Gonzales.. (2003). Propedeutica clinica y semiologica medica. Cuba: Editorial Ciencias Médicas

SEMIOLOGÍA MÉDICA. Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. Enseñanza basada en el paciente. Argente, Horacio A. & Álvarez, Marcelo E. Editorial Panamericana. 1ª Edición.